超声引导下腓肠肌脉冲射频治疗跟痛症

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时间: 2019/02/26 被阅览数:1686 来源:
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超声引导下腓肠肌脉冲射频治疗跟痛症的临床疗效及安全性研究

 

摘自:叶乐,朱浩,张金源,方洪伟,郑拥军,王祥瑞.超声引导下腓肠肌脉冲射频治疗跟痛症的临床疗效及安全性研究[J].中国疼痛医学杂志,2018,24(03):198-206.

肌筋膜疼痛综合征 (Myofascial pain syndrome, MPS) ,是一种常见的慢性疼痛类型,据相关研究报道美国 MPS 的发病率高达 10%[1],严重影响病人的生活质量。美国疾病预防与控制中心的调查也显示,MPS 已成为美国仅次于关节炎的,导致20 ~64岁年龄段人群丧失劳动能力的第二诱因[2]。跟痛症是常见的下肢肌筋膜疼痛综合征表现之一,根据美国物理治疗协会 (american physical therapy association, APTA) 骨科分会功能,残疾和健康国际分类相关临床实践指南指出:跟痛症是临床中最常见的足部疾病,是导致疼痛和残疾的常见病因,发病率介于 3.6% 和 7.5%[3~6]。顽固性跟痛症平均病程时间可持续 13.3 ~ 14.1 月之久 [7,8],虽然临床有许多治疗跟痛症的方法:例如选用足跟垫或矫形器,红外线微波治疗,体外聚焦冲击波,局部注射治疗等常用治疗方法,甚至少数病例报道采用创伤性较大的腓肠肌离断术等 [9],但相关临床诊疗对于改善跟痛症的有效性尚无明确证据 [10,11]。因此迫切需要探索出一种有效的,安全的治疗方案,以达到治疗顽固性跟痛症目的;据报道,跟痛症也与腓肠肌持续性痉挛收缩相关 [5,12],同时也与踝关节背屈活动受限相关,腓肠肌切断术有助于改善严重腓肠肌挛缩所导致的顽固性跟痛症。近期有系统性的回顾阐明了腓肠肌拉伸训练对踝关节活动范围的影响,并发现腓肠肌拉伸训练对踝关节活动范围增加有统计学意义 [13,14]。

MTrPs 是位于骨骼肌肌束里的条索紧张带,这些点是一些散在且过度兴奋的应激点,当按压这些点时会产生此肌肉特征性的牵涉痛 [15,16]。Travell等人的研究揭示了 MTrPs 和足底筋膜炎之间的关联性 [17]。MTrPs 的灭活有助于缓解肌肉的紧张和痉挛,并且改善局部循环,且进一步打断了 MTrPs的恶性循环 [15]。消除以及灭活潜在的肌筋膜 MTrPs可以有效地减缓肌肉疲劳和缓解肌浆网的钙超载所导致的持续肌紧张 [18]。据报道,持续的腓肠肌肌挛缩会改变足底的生物力学平衡,足底筋膜附着点应力过重将导致跟痛症 [9,19,20],另外腓肠肌的拉伸可增加踝关节的活动范围,可减少足跟疼痛症状 [21,22]。因此,我们假设灭活腓肠肌的 MTrPs 可以减轻腓肠肌挛缩和增加踝关节的活动范围以治疗跟痛症。

脉冲射频治疗 (pulsed radiofrequency treatment, PRF) 是在很小的范围内产生较高的温度,通过热效能治疗疾病的方法,可替代普通标准射频热凝治疗所导致的神经损伤[23]。PRF 已被报道应用于骨骼肌肉MTrPs 灭活治疗[24,25]。虽然有证据显示PRF 具有神经调制的作用,但PRF 作用的准确机制仍不清楚[26]。 PRF 要求穿刺针尽可能近距离达到病灶。

因此为了提高 PRF 的作用的精准度以及安全性,超声引导技术,更好的临床安全性 ( 无 X 射线辐射 ),更低的使用成本,更为优越及精准的软组织疾病诊断以及解剖结构的定位和机体组织层次识别,更便捷的协助穿刺动态实时引导的特性,可以引导穿刺实时到位,避免穿刺对重要解剖结构的损伤且提高穿刺效率,缓解操作给病人所带来痛苦 [27,28]。

这项研究中,创新使用超声引导技术结合脉冲射频技术:旨在利用超声实时引导的操作安全性和靶向精准度,以及利用脉冲射频的靶点高效能量聚焦且无周围组织损伤的特性,来治疗灭活(UG-PRF)腓肠肌 MTrPs,缓解腓肠肌挛缩,以达到治疗顽固性跟痛症。在此,比较 UG-PRF 组和假手术组对于治疗跟痛症病人的临床疗效和安全性。

虽然我们知道腓肠肌挛缩的缓解对治疗跟痛症是有效的,但选择用来改善腓肠肌挛缩的不同方法却有着诸多争议,早前常见的治疗方案,如腓肠肌拉伸训练,可简单方便的用于缓解腓肠肌挛缩,对踝关节运动范围的增加有统计学意义,并且可以缓解跟痛症的症状 [21,22]。然而,与未拉伸组相比,为期 2 周的腓肠肌拉伸训练方案在 VAS-“第一步” 疼痛评分,FHSQ- 疼痛评分,足部功能评分或足部健康评分方面没有统计学差异 [14]。腓肠肌离断术虽然可有效缓解严重腓肠肌挛缩病人的腓肠肌痉挛和顽固性跟痛症,但具有较大创伤性,对于多数足跟痛病人是不能接受的 [9]。因此,仍迫切需要探索出一种有效的,更微创伤的治疗方案来减轻腓肠肌挛缩已到达治疗顽固性跟痛症目的。而本研究表明,UG-PRF 在治疗跟痛症方面是安全和有效的。在本研究中,灭活腓肠肌 MTrPs 能缓解腓肠肌挛缩。MTrPs 可以产生肌肉抽搐,紧张和痉挛,并且MTrPs 的失活可以帮助缓解肌肉紧张和痉挛 [15]。据报道,通过经皮穿刺肌电图记录的反馈,潜在的肌筋膜 MTrPs 可导致进行性肌肉疲劳,并且使得MTrPs 附近的肌纤维的运动单元过度兴奋紧张。消除潜在 MTrPs 和灭活活动 MTrPs 均可以有效地减缓肌肉疲劳和防止肌肉内的紧张性兴奋扩散 [18]。因此,MTrPs 的灭活将缓解腓肠肌挛缩。    

脉冲射频治疗 (pulsed radiofrequency, PRF) 是以远低于组织损伤的温度,在针尖靶向精准的范围内产生高压电场 ( 通过诱导组织细胞产生跨膜电位,降低了 MTrPs 的兴奋性 , 逆转慢性骨骼肌疼痛中 MTrPs 以及其周围组织的兴奋性自我异常增强 ),以高电场效应来治疗疾病的方法。目前也有较多关于射频治疗肌筋膜疼痛 MTrPs 的报道: Bevacqua 研究指出了利用脉冲射频能量聚焦于肌肉 MTrPs,可以解除 MTrPs 周围的肌群的紧张与兴奋性,缓解肌肉疼痛 [24];Tamimi MA 报道了 9 例肌筋膜疼痛病人的治疗,相较于既往的 MTrPs 注射治疗,通过脉冲射频灭活 MTrPs,总体疼痛缓解率75% ~ 100%,疼痛缓解维持了更长( 大于一年 ) 的时间,且无治疗相关的不良事件出现 [25]。

在超声引导下使用脉冲射频 (PRF) 处理 MTrPs致其失活,在提高准确性和安全性方面有独特的优势:在 PRF 治疗中使用的射频穿刺针 (20 G/10 cm穿刺针 / 5 mm 尖端 ) 较以往的注射针具有更粗的口径,因此穿刺造成血管,神经损伤的潜在风险增加。超声引导技术,有着更好的临床安全性 ( 无 X 射线辐射 ),更低的使用成本,更为优越及精准的软组织疾病诊断以及解剖结构的定位和机体组织层次的识别,更便捷的协助穿刺动态实时引导的特性,可以引导穿刺实时到位,避免穿刺对重要解剖结构的损伤且提高穿刺效率,同时也能缓解反复穿刺操作给病人所带来痛苦 [27,28]。因此超声引导穿刺可以保证射频穿刺针在肌肉中精确位置,同时保证了穿刺的到位成功率。这项研究结果表明:UG-PRF 治疗是改善跟痛症的一种安全,精准,有效的临床方案。

研究表明:针对跟痛症病人,利用超声引导的脉冲射频治疗腓肠肌MTrPs,缓解腓肠挛缩,可以降低跟痛症疼痛评分,并改善足部健康和功能以及改善跟痛症病人的生活质量,且结合超声实时引导的脉冲射频治疗是一种更为安全、高效、精准的治疗方案。

 

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